傷病手当金とは、健康保険の給付金の一つで、被保険者が病気やケガで会社を休み、賃金（報酬）を受けられないなど一定要件を満たしたときに支給されるものです。
傷病手当金の支給要件
傷病手当金は、次の全てを満たした場合に、申請により支給されます。
・健康保険の被保険者であること
・病気やケガの療養のため、労務不能であること
・継続3日の待期期間を満たしていること
・賃金が受けられないこと
順に説明します。
健康保険の被保険者であること
傷病手当金を受給できるのは、健康保険の被保険者です。
任意継続被保険者は、傷病手当金を受給できません。
ただし任意継続をする前（退職前）に傷病手当金の受給資格を満たしていた場合は、資格喪失後の給付として傷病手当金の受給が可能です。
病気やケガの療養のため、労務不能であること
・傷病手当金の対象となる「病気やケガ」は、業務外の事由によるものです。業務または通勤に起因する病気やケガは、労災保険で補償されます。
・自宅療養期間も傷病手当金の対象となります。
・保険診療として受ける療養に限らず、自費診療による休業も、傷病手当金の対象です。
・美容整形は「病気の治療」とみなされないため、手術などで休業しても傷病手当金の対象となりません。
なお「労務不能」とは、傷病が原因で「その人の本来の職務に従事できない状態」を指します。
労務不能の状態にあるかどうかは、医師等の意見をもとに、被保険者の業務内容や就労状況その他の事項を考慮して判断されます。
継続3日の待期期間を満たしていること
病気やケガにより連続3日以上休業することで、待期期間が完成します。
傷病手当金の受給が可能になるのは、待機期間満了後、4日目からです。
待機期間には、次の日が含まれます。
・土日など会社の公休日
・年次有給休暇を取得した日
待機期間は、一度完成すれば足ります。待機期間満了後に休業し、その後出勤し、再び休業する場合、2度目の休業期間に待期期間は必要ありません。
賃金が受けられないこと
病気やケガで休業した期間（待機起案を除く）に、賃金が支払われない場合に傷病手当金が支給されます。
賃金の一部が支払われている場合、その額が傷病手当金より少額のときは、差額が傷病手当金として支給されます。
傷病手当金の支給期間
傷病手当金が支給される期間は、支給開始日から起算して、通算1年6ヶ月です。
途中で傷病が良くなって出勤した場合でも、再び休業が始まった場合は、出勤した期間を除いて1年6ヶ月をカウントします。
なお「支給開始日」とは、待期期間が満了した「4日目」を指します。
傷病手当金の支給額
傷病手当金の額（1日あたり）＝支給開始日の属する月以前1年間※の標準報酬月額の平均額÷30×2/3
※この「1年間」は継続していることが必要です。
支給開始日の属する月以前の被保険者期間が1年に満たない場合は、次のうち低い方の額を使って計算します。
1 支給開始日以前の継続した期間の標準報酬月額の平均額
2 前年度９月30日の全被保険者の標準報酬月額の平均額
全国健康保険協会の場合、支給開始日が2025年4月1日以降のときは「320,000円」、3月31日以前のときは「300,000円」です。
傷病手当金の計算例
傷病手当金を、以下の事例で計算してみましょう。
・支給開始日 2025年5月2日
・標準報酬月額 2025年1～5月…410,000円、2024年6月～12月…380,000円
・休業期間 30日
・賃金の支給なし
1日あたりの傷病手当金＝支給開始日の属する月以前1年間※の標準報酬月額の平均額÷30×2/3
2024年6月から2025年5月までの標準報酬月額の平均額÷30＝13,083.333…→1の位を四捨五入し、13,080円
13,080円×2/3＝8,720円
8,720円×30日＝261,600円
上記の計算により、傷病手当金の1日あたりの額は「8,720円」、30日分の総額は261,600円となります。
